Анкета участника

Ваше имя

Электронная почта

Номер телефона

Род деятельности

Какие трудности вас беспокоят, которые хотелось бы разрешить в процессе прохождения терапевтической группы?

Опишите в 2-3 предложениях

Вы уже с кем-нибудь беседовали о своих проблемах?

Например, с врачом, психологом, психиатром, и т.п.? Если вы уже работали с психологом, укажите подход, в котором вы работали (например, КПТ, психоанализ, гештальт и т.п.), если вы это знаете.

Участвовали ли вы ранее в психологических тренингах или терапевтических группах?

Если да, опишите подробнее: тема группы, с каким намерением участвовали, каких результатов достигли, какие ожидания не оправдались.

Посещали ли вы психиатра?

Если вы хоть раз посетили психиатра, напишите, когда, по какому поводу и как долго вы лечились.

Посещали ли вы невролога?

Если вы хоть раз посетили невролога, напишите, когда, по какому поводу и как долго вы лечились

Посещали ли вы эндокринолога?

Если вы хоть раз посетили эндокринолога, напишите, когда, по какому поводу и как долго вы лечились

Пожалуйста, напишите, какие лекарственные средства вы в настоящее время принимаете

Какие ожидания от терапевтической группы у вас есть? Чего хотелось бы достичь?

Далее идет опросник, в котором содержатся группы утверждений.

Инструкция для заполнения:
Внимательно прочитайте каждую группу утверждений. Затем определите в каждой группе одно утверждение (или несколько утверждений), которое лучше всего соответствует тому, как Вы себя чувствовали НА ЭТОЙ НЕДЕЛЕ И СЕГОДНЯ. Поставьте галочку около выбранного утверждения. Прежде, чем сделать свой выбор, убедитесь, что Вы прочли Все утверждения в каждой группе.

1 вопрос

0 - Я не чувствую себя расстроенным, печальным.

1 - Я расстроен.

2 - Я все время расстроен и не могу от этого отключиться.

3 - Я настолько расстроен и несчастлив, что не могу это выдержать.

2 вопрос

0 - Я не тревожусь о своем будущем.

1 - Я чувствую, что озадачен будущим.

2 - Я чувствую, что меня ничего не ждет в будущем.

3 - Мое будущее безнадежно, и ничто не может измениться к лучшему.

3 вопрос

0 - Я не чувствую себя неудачником.

1 - Я чувствую, что терпел больше неудач, чем другие люди.

2 - Когда я оглядываюсь на свою жизнь, я вижу в ней много неудач.

3 - Я чувствую, что как личность я - полный неудачник.

4 вопрос

0 - Я получаю столько же удовлетворения от жизни, как раньше.

1 - Я не получаю столько же удовлетворения от жизни, как раньше.

2 - Я больше не получаю удовлетворения ни от чего.

3 - Я полностью не удовлетворен жизнью. и мне все надоело.

5 вопрос

0 - Я не чувствую себя в чем-нибудь виноватым.

1 - Достаточно часто я чувствую себя виноватым.

2 - Большую часть времени я чувствую себя виноватым.

3 - Я постоянно испытываю чувство вины.

6 вопрос

0 - Я не чувствую, что могу быть наказанным за что-либо.

1 - Я чувствую, что могу быть наказан.

2 - Я ожидаю, что могу быть наказан.

3 - Я чувствую себя уже наказанным

7 вопрос

0 - Я не разочаровался в себе.

1 - Я разочаровался в себе.

2 - Я себе противен.

3 - Я себя ненавижу.

8 вопрос

0 - Я знаю, что я не хуже других.

1 - Я критикую себя за ошибки и слабости.

2 - Я все время обвиняю себя за свои поступки.

3 - Я виню себя во всем плохом, что происходит.

9 вопрос

0 - Я никогда не думал покончить с собой.

1 - Ко мне приходят мысли покончить с собой, но я не буду их осуществлять.

2 - Я хотел бы покончить с собой.

3 - Я бы убил себя, если бы представился случай.

10 вопрос

0 - Я плачу не больше, чем обычно.

1 - Сейчас я плачу чаще, чем раньше.

2 - Теперь я все время плачу.

3 - Раньше я мог плакать, а сейчас не могу, даже если мне хочется.

11 вопрос

0 - Сейчас я раздражителен не более, чем обычно.

1 - Я более легко раздражаюсь, чем раньше.

2 - Теперь я постоянно чувствую, что раздражен.

3 - Я стал равнодушен к вещам, которые меня раньше раздражали.

12 вопрос

0 - Я не утратил интереса к другим людям.

1 - Я меньше интересуюсь другими людьми, чем раньше.

2 - Я почти потерял интерес к другим людям.

3 - Я полностью утратил интерес к другим людям.

13 вопрос

0 - Я откладываю принятие решения иногда, как и раньше.

1 - Я чаще, чем раньше, откладываю принятие решения.

2 - Мне труднее принимать решения, чем раньше.

3 - Я больше не могу принимать решения.

14 вопрос

0 - Я не чувствую, что выгляжу хуже, чем обычно.

1 - Меня тревожит, что я выгляжу старым и непривлекательным.

2 - Я знаю, что в моей внешности произошли существенные изменения, делающие меня непривлекательным.

3 - Я знаю, что выгляжу безобразно.

15 вопрос

0 - Я могу работать так же хорошо, как и раньше.

1 - Мне необходимо сделать дополнительное усилие, чтобы начать делать что-нибудь.

2 - Я с трудом заставляю себя делать что-либо.

3 - Я совсем не могу выполнять никакую работу.

16 вопрос

0 - Я сплю так же хорошо, как и раньше.

1 - Сейчас я сплю хуже, чем раньше.

2 - Я просыпаюсь на 1-2 часа раньше, и мне трудно заснуть опять.

3 - Я просыпаюсь на несколько часов раньше обычного и больше не могу заснуть.

17 вопрос

0 - Я устаю не больше, чем обычно.

1 - Теперь я устаю быстрее, чем раньше.

2 - Я устаю почти от всего, что я делаю.

3 - Я не могу ничего делать из-за усталости.

18 вопрос

0 - Мой аппетит не хуже, чем обычно.

1 - Мой аппетит стал хуже, чем раньше.

2 - Мой аппетит теперь значительно хуже.

3 - У меня вообще нет аппетита.

19 вопрос

0 - В последнее время я не похудел или потеря веса была незначительной.

1 - За последнее время я потерял более 2 кг.

2 - Я потерял более 5 кг.

3 - Я потерял более 7 кr.

20 вопрос

0 - Я беспокоюсь о своем здоровье не больше, чем обычно.

1 - Меня тревожат проблемы моего физического здоровья, такие, как боли, расстройство желудка, запоры и т.д.

2 - Я очень обеспокоен своим физическим состоянием, и мне трудно думать о чем-либо другом.

3 - Я настолько обеспокоен своим физическим состоянием, что больше ни о чем не могу думать.

21 вопрос

0 - В последнее время я не замечал изменения своего интереса к сексу.

1 - Меня меньше занимают проблемы секса, чем раньше.

2 - Сейчас я значительно меньше интересуюсь сексуальными проблемами, чем раньше.

3 - Я полностью утратил сексуальный интерес.

Инструкция для заполнения:
В следующей группе вопросов, выберете пожалуйста один подходящий вариант ответа.
Как часто за последние 14 дней Вас беспокоили следующие проблемы?

Вы сильно нервничали, тревожились или беспокоились о чем-то?

Ни разу

Несколько дней

Более недели

Почти каждый день

Вы были неспособны справиться с волнением и успокоиться?

Ни разу

Несколько дней

Более недели

Почти каждый день

Вы сильно волновались по разным поводам?

Ни разу

Несколько дней

Более недели

Почти каждый день

Вам было трудно расслабиться?

Ни разу

Несколько дней

Более недели

Почти каждый день

Вы были настолько неспокойны, что Вам было тяжело усидеть на месте?

Ни разу

Несколько дней

Более недели

Почти каждый день

Вы легко злились и(или) раздражались?

Ни разу

Несколько дней

Более недели

Почти каждый день

Вы испытывали страх, словно должно произойти что-то плохое?

Ни разу

Несколько дней

Более недели

Почти каждый день

Откуда вы узнали о нас (о группе)?