Терапия принятия и ответственности ACT: как работает метод

Терапия принятия и ответственности, или ACT, — направление современной когнитивно-поведенческой терапии. Метод помогает по-другому относиться к тревожным мыслям, неприятным эмоциям и внутреннему напряжению, чтобы они не определяли все решения человека.
Цель ACT — не научиться всегда чувствовать себя хорошо. Такая задача вряд ли была бы выполнимой: тревога, грусть, страх, стыд и сомнения остаются частью человеческой жизни. Работа направлена на другое — вернуть человеку возможность действовать, строить отношения, заниматься важными делами и принимать решения даже тогда, когда внутри непросто.
Я использую ACT и методы когнитивно-поведенческой терапии в работе со взрослыми и подростками от 16 лет. Консультации проходят онлайн и очно в Екатеринбурге.

Название ACT образовано от английского Acceptance and Commitment Therapy. В русскоязычной литературе используется перевод «терапия принятия и ответственности». Также можно встретить написание «АСТ-терапия» русскими буквами.

Принятие в данном случае не означает смирение, бездействие или согласие с неприятными обстоятельствами. Речь идёт о способности замечать собственные переживания и оставлять для них место, не тратя все силы на попытки срочно перестать тревожиться, злиться, грустить или сомневаться.

Ответственность — это готовность выбирать действия, которые соответствуют личным ценностям человека. Не потому, что исчез страх или появилось идеальное настроение, а потому, что выбранное направление действительно важно.

Например, человек может долго откладывать смену работы, потому что боится не справиться. Попытки сначала полностью избавиться от тревоги не помогают: решение переносится, напряжение накапливается, недовольство собой усиливается. В ACT задача ставится иначе — заметить страх, разобраться, чего человек хочет от профессиональной жизни, и определить посильный следующий шаг.

Это не обязательно немедленное увольнение. Первым действием может стать обновление резюме, изучение вакансий или разговор со специалистом из интересующей сферы.

Когда человеку больно или страшно, естественно хотеть прекратить неприятные ощущения. Иногда проблему действительно можно устранить: выйти из опасной ситуации, закончить разрушительные отношения, изменить невыносимые условия работы.

Но внутренние переживания не всегда подчиняются прямому контролю. Можно приказать себе не тревожиться, не думать о возможной неудаче или немедленно перестать переживать расставание — и обнаружить, что мысли возвращаются ещё настойчивее.

Постепенно сама борьба с эмоциями может стать отдельной проблемой. Человек начинает избегать разговоров, поездок, знакомств, выступлений, врачей или любых ситуаций, способных вызвать дискомфорт. На короткое время становится легче. В долгосрочной перспективе жизнь сужается, а тревога получает всё больше власти.

ACT не предлагает любить неприятные переживания или специально погружаться в них. Смысл работы в том, чтобы перестать воспринимать каждую сложную мысль как приказ, а каждую сильную эмоцию — как доказательство того, что двигаться дальше нельзя.

В основе метода находится понятие психологической гибкости. Это способность учитывать происходящее внутри и вокруг себя, а затем выбирать поведение, которое подходит ситуации и соответствует личным ценностям.

Психологическая гибкость проявляется, когда человек может:

• замечать мысли и эмоции, не отождествляя себя с ними полностью;
• оставаться в контакте с текущей ситуацией, а не только с тревожными прогнозами;
• выдерживать неизбежный эмоциональный дискомфорт;
• понимать, что для него действительно важно;
• менять поведение, если привычная стратегия перестала помогать;
• продолжать значимые действия, даже когда нет уверенности в результате.

Гибкость не означает постоянное спокойствие или невосприимчивость к стрессу. Человек может тревожиться перед важным разговором и всё же провести его. Может тяжело переживать отказ, не превращая его в окончательный вывод о собственной ценности. Может ошибиться, признать ошибку и скорректировать дальнейшие действия.

В классической модели ACT психологическая гибкость развивается через шесть взаимосвязанных процессов. Это не строгая последовательность этапов и не список упражнений, которые нужно выполнить по одному. В работе они пересекаются и дополняют друг друга.


Принятие переживаний

Принятие — готовность замечать мысли, чувства и телесные ощущения без немедленной попытки их подавить.

Это не пассивность. Можно принимать факт, что сейчас страшно, и одновременно защищать свои интересы. Можно признавать злость, не срывая её на окружающих. Можно переживать грусть и продолжать заботиться о себе.

В терапии мы исследуем, какие переживания человек пытается не допустить и сколько сил уходит на эту борьбу. Затем постепенно учимся переносить эмоциональный дискомфорт без автоматического избегания.


Когнитивная дефузия

Дефузия помогает увидеть разницу между мыслью и фактом.

Фраза «у меня ничего не получится» может ощущаться как точное описание будущего. При дефузии человек учится замечать: «Сейчас у меня появилась мысль, что ничего не получится».

Содержание мысли не обязательно меняется. Меняется её влияние на поведение. Она перестаёт быть единственно возможной картиной происходящего.

Для этого могут использоваться речевые упражнения, образы, метафоры и наблюдение за тем, как работает внутренний диалог. Задача не высмеять мысль и не доказать, что она неправильная, а вернуть человеку возможность самостоятельно решать, следовать ей или нет.


Контакт с настоящим моментом

При тревоге внимание часто оказывается в будущем: человек заранее проживает отказ, конфликт, болезнь, потерю работы или другую возможную катастрофу. При депрессивном состоянии оно может снова и снова возвращаться к прошлым ошибкам и упущенным возможностям.

Контакт с настоящим моментом помогает заметить, что происходит здесь и сейчас: какие факты известны, что чувствует тело, какое действие возможно сделать в текущей ситуации.

Это не требование никогда не думать о прошлом или будущем. Планирование и осмысление опыта необходимы. Сложности начинаются, когда человек почти перестаёт присутствовать в собственной жизни и существует преимущественно внутри прогнозов, воспоминаний и мысленных споров.


Позиция наблюдающего «я»

Человек может думать о себе: «я слабый», «я неудачник», «я тревожный», «я всегда всё порчу». Со временем такие формулировки превращаются в жёсткое описание личности, которому должно соответствовать любое новое событие.

ACT помогает отделять человека от отдельных состояний и историй о себе. Мысли, роли, эмоции и оценки меняются. Способность замечать их остаётся.

Это позволяет относиться к собственному опыту менее категорично. Не «я неудачник», а «сейчас мой разум объясняет случившееся историей о том, что я неудачник». Такая дистанция не отменяет ответственности за поступки, но освобождает место для изменений

.
Ценности

Ценности в ACT — не цели, которые можно однажды выполнить и вычеркнуть. Это выбранные направления жизни: каким человеком хочется быть в отношениях, работе, дружбе, родительстве, заботе о себе.

Например, «найти партнёра» — цель. Быть внимательным, честным и открытым в близких отношениях — направление, которому можно следовать каждый день.

Иногда человек годами живёт в режиме избегания: выбирает не то, что для него важно, а то, что позволяет меньше тревожиться, не ошибаться и не сталкиваться с критикой. Работа с ценностями помогает увидеть разницу между движением к значимой жизни и постоянным бегством от дискомфорта.


Ответственные действия

После прояснения ценностей важно перейти к конкретному поведению. Иначе терапия останется интересным разговором без заметных изменений в жизни.

Ответственные действия — это небольшие, реалистичные шаги в выбранном направлении. Их масштаб зависит от состояния человека и текущих обстоятельств.

Для одного клиента шагом станет отклик на вакансию. Для другого — честный разговор с партнёром, возвращение к учёбе, выход из дома после периода избегания или восстановление режима сна.

Действие не обязано сразу принести желаемый результат. Важно, что человек постепенно перестаёт отдавать управление страху, внутреннему критику или привычному избеганию.

Представим человека, который боится выступать на рабочих встречах. Перед совещанием появляются мысли: «я запнусь», «все заметят, что я некомпетентен», «после этого ко мне будут хуже относиться».

Чтобы не испытывать тревогу, он старается не брать слово, отказывается от презентаций и передаёт задачи коллегам. На короткое время становится легче. Но со временем избегание мешает профессиональному развитию и только укрепляет ощущение, что выступления опасны.

Работа может строиться следующим образом:

1. Мы разбираемся, в каких ситуациях появляется тревога и как человек обычно на неё реагирует.
2. Выясняем, какую цену он платит за избегание.
3. Учимся замечать тревожные прогнозы как работу разума, а не как точное описание будущего.
4. Осваиваем способы оставаться в контакте с телесными ощущениями и текущей ситуацией.
5. Определяем, зачем человеку вообще важно проявляться на работе.
6. Планируем постепенные действия: задать вопрос, высказать короткое мнение, подготовить небольшую часть презентации.
7. После каждого шага обсуждаем опыт и корректируем дальнейший план.

Цель заключается не в том, чтобы тревога исчезла до первого выступления. Человек учится действовать вместе с ней. По мере накопления нового опыта уровень тревоги нередко снижается, но это не превращается в обязательное условие для жизни.

ACT — практический подход. На встречах мы не только обсуждаем прошлое и причины трудностей, но и рассматриваем, как проблема устроена сейчас.

Мы можем разбирать:

• ситуации, в которых возникают сильные эмоции;
• автоматические мысли и привычные объяснения происходящего;
• способы избегания и их долгосрочные последствия;
• требования к себе и внутреннюю самокритику;
• отношения с близкими;
• важные жизненные направления;
• действия, которые человек хочет начать или, наоборот, прекратить.

В работе используются разговор, поведенческий анализ, упражнения на внимание, метафоры, письменные задания и небольшие эксперименты между встречами.

Упражнения подбираются под конкретного человека. ACT не требует постоянно медитировать, отказываться от рационального анализа или соглашаться со всем, что происходит. Некоторые техники занимают несколько минут и могут выполняться прямо во время обычных повседневных дел.

ACT относится к когнитивно-поведенческому направлению и во многом пересекается с КПТ. Оба подхода рассматривают связь между ситуацией, мыслями, эмоциями и поведением. Оба предполагают активное участие клиента и перенос изменений из кабинета в повседневную жизнь.

Различие прежде всего заключается в акцентах.

В классической КПТ терапевт может предложить проверить, насколько мысль соответствует фактам, какие существуют альтернативные объяснения и не содержит ли рассуждение когнитивных искажений.

В ACT не всегда требуется менять содержание мысли. Иногда полезнее заметить её, понять, к какому поведению она подталкивает, и решить, помогает ли следование этой мысли двигаться в важном направлении.

Например:

КПТ: «Какие факты подтверждают, что вы обязательно провалите собеседование, а какие этому противоречат?»

ACT: «Что происходит с вашей жизнью, когда вы полностью подчиняетесь мысли о провале? Что вы могли бы сделать, если позволите этой мысли присутствовать, но не отдадите ей право принимать решение?»

На практике методы ACT и КПТ могут сочетаться. Выбор инструмента зависит от запроса, особенностей человека и ситуации, а не от необходимости строго придерживаться только одной техники.

Метод ACT используется при работе с разными психологическими проблемами. Это не означает, что один подход одинаково эффективен для всех состояний или может заменить медицинскую помощь.

В психологическом консультировании ACT может быть полезна, когда человек сталкивается со следующими трудностями:

• постоянная тревога и ожидание плохого;
• панические атаки и избегание мест или ситуаций;
• страх оценки, критики или ошибки;
• подавленность, потеря интереса и снижение активности;
• жёсткая самокритика и неустойчивая самооценка;
• прокрастинация;
• эмоциональное выгорание;
• последствия длительного стресса;
• навязчивые мысли;
• трудности в отношениях;
• переживание расставания или утраты;
• ощущение, что жизнь потеряла направление;
• трудности с принятием решений.

[Тревога и панические атаки]
[Депрессивные состояния]
[Выгорание и эмоциональное истощение]
[Проблемы в отношениях]
[Работа с самооценкой]

При СДВГ элементы ACT могут использоваться для работы с самокритикой, эмоциональной перегрузкой, избеганием, прокрастинацией и трудностями в организации жизни. При этом психологическая работа не заменяет диагностику у врача и при необходимости медикаментозное лечение.

[Психологическая помощь при СДВГ]

ACT развивается с 1980-х годов и относится к так называемой третьей волне когнитивно-поведенческой терапии. Подход изучается в клинических исследованиях и применяется при тревожных и депрессивных состояниях, хронической боли, стрессе и других проблемах.

Результаты исследований в целом показывают, что ACT может уменьшать выраженность психологических симптомов и повышать психологическую гибкость. При этом корректнее не называть метод универсально лучшим. По эффективности ACT во многих случаях сопоставима с другими современными вариантами когнитивно-поведенческой терапии, а качество и количество данных различаются в зависимости от конкретного состояния.

Особенно осторожно стоит относиться к обещаниям «вылечить» с помощью ACT СДВГ, тяжёлую депрессию, обсессивно-компульсивное расстройство или другое психическое расстройство. Метод может быть частью помощи, но формат работы должен определяться индивидуально. Иногда требуется участие врача-психиатра, а психотерапия проводится параллельно с медикаментозным лечением.

При выборе психолога важны не только название подхода, но и образование специалиста, дополнительная подготовка, соблюдение профессиональных границ и возможность обсуждать ход терапии.

ACT не учит терпеть насилие, игнорировать реальные проблемы или отказываться от изменения обстоятельств. Если источник страдания можно устранить, терапия не должна превращать приспособление к нему в главную цель.

Принятие эмоций и принятие опасной ситуации — разные вещи.

Кроме того, психолог не заменяет психиатра. Консультация врача может потребоваться, если состояние сопровождается:

• резким снижением способности учиться, работать или заботиться о себе;
• длительной бессонницей;
• выраженными перепадами настроения;
• галлюцинациями или потерей связи с реальностью;
• намерением причинить вред себе или другому человеку;
• тяжёлой депрессией;
• острым психотическим или маниакальным состоянием.

В таких случаях сначала оценивается безопасность и необходимость медицинской помощи. Психологическая работа может продолжаться после стабилизации состояния или параллельно с лечением по согласованию с врачом.

Этот подход может оказаться подходящим, если вы:

• многое понимаете о своей проблеме, но продолжаете действовать по старому сценарию;
• устали постоянно контролировать мысли и эмоции;
• откладываете важные решения из-за страха;
• жёстко критикуете себя за ошибки;
• избегаете ситуаций, способных вызвать тревогу;
• слишком часто поступаете не так, как хотите, а так, как требует внутренний критик;
• хотите лучше понимать собственные ценности;
• готовы постепенно пробовать новое поведение между встречами.

ACT не предполагает, что человек должен сразу соглашаться с терапевтом, выполнять каждое упражнение или раскрывать темы, к обсуждению которых пока не готов. Методы и темп работы можно обсуждать.

Продолжительность работы зависит от запроса, состояния человека и целей терапии.

При конкретной жизненной ситуации иногда достаточно нескольких встреч, чтобы разобраться в происходящем, принять решение или составить план дальнейших действий.

Работа с длительной тревогой, устойчивым избеганием, самооценкой, последствиями травматического опыта или повторяющимися сценариями в отношениях обычно занимает больше времени.

В начале терапии мы определяем, какие изменения будут означать, что работа помогает. В дальнейшем периодически возвращаемся к этим ориентирам, обсуждаем динамику и при необходимости корректируем план.

Обычно встречи проходят один раз в неделю и длятся 50–60 минут. Возможность другого ритма обсуждается индивидуально.

Я провожу консультации в подходах ACT и КПТ:

• очно в Екатеринбурге;
• онлайн;
• для взрослых;
• для подростков от 16 лет;
• продолжительность встречи — 50–60 минут;
• обычная частота встреч — один раз в неделю.

На первой консультации мы разбираемся, что происходит сейчас, какого результата вы хотите и какой формат помощи может подойти. После этого можно решить, продолжать ли регулярную работу.