Психотерапевтическая поддержка при БАР

Биполярное аффективное расстройство затрагивает не только настроение. Оно может влиять на сон, уровень энергии, скорость мышления, способность принимать решения, выполнять привычные обязанности и сохранять устойчивость в отношениях. Во время депрессивного эпизода даже простые действия требуют огромных усилий. При гипомании или мании, наоборот, сил и идей может становиться настолько много, что человек перестаёт замечать риск собственных решений.

Психотерапия при БАР не заменяет наблюдение у психиатра и назначенное врачом лечение. У психологической работы другая задача: помочь человеку лучше понимать особенности своего состояния, распознавать индивидуальные признаки приближающегося эпизода, справляться с его последствиями и выстраивать жизнь, которая не держится только на постоянном самоконтроле.

Работа возможна не только во время эмоционального спада. Нередко наиболее важные изменения происходят в стабильный период, когда уже можно спокойно разобраться в прошлых эпизодах, заметить повторяющиеся закономерности и заранее определить, что делать при ухудшении состояния.

После постановки диагноза вопросов обычно становится не меньше, а больше. Человеку приходится заново осмыслять прошлый опыт, учиться отличать обычные эмоции от симптомов и принимать решения с учётом риска новых эпизодов.

К психологу при БАР обращаются, когда:

• трудно принять диагноз и его влияние на дальнейшую жизнь;
• возникает страх нового депрессивного или маниакального эпизода;
• сложно отличить хорошее настроение от начала гипомании;
• приходится восстанавливаться после тяжёлого периода или госпитализации;
• остались стыд и вина за поступки, совершённые во время эпизода;
• нарушены отношения с близкими;
• окружающие контролируют настроение, сон, расходы и каждое изменение поведения;
• трудно доверять собственным мыслям, чувствам и решениям;
• не получается поддерживать устойчивый режим;
• нагрузка постоянно сменяется истощением;
• депрессивное состояние мешает работать и справляться с обычными делами;
• возникает желание отказаться от лечения после улучшения;
• диагноз начинает восприниматься как главная характеристика личности;
• прежний образ жизни больше не подходит, а новый пока не сложился.

БАР проявляется у разных людей по-разному. Поэтому психотерапия строится не вокруг универсального набора советов, а вокруг конкретной истории: как обычно меняется состояние, что предшествует эпизодам, какие последствия повторяются и какая поддержка действительно оказывается полезной.

Настроение любого человека меняется. Оно зависит от сна, усталости, отношений, нагрузки, неприятных событий и физического самочувствия. Такие колебания сами по себе не означают наличие биполярного расстройства.

При БАР изменения обычно затрагивают сразу несколько областей:

• настроение;
• активность и уровень энергии;
• продолжительность сна;
• скорость речи и мышления;
• концентрацию внимания;
• уверенность в своих возможностях;
• финансовое и сексуальное поведение;
• способность оценивать последствия;
• отношение к людям;
• повседневное функционирование.

Во время депрессивного эпизода человек может потерять интерес к тому, что раньше было важным, испытывать выраженную усталость, заторможенность, чувство безнадёжности и вины. В тяжёлом состоянии становится трудно вставать с постели, есть, поддерживать гигиену, отвечать на сообщения и выполнять элементарные обязанности.

Гипомания часто ощущается иначе. Может появиться больше энергии, уверенности, планов и желания общаться. Сон сокращается, но усталости почти нет. Человек работает быстрее, начинает новые проекты, больше тратит или принимает решения, которые в обычном состоянии потребовали бы долгого обдумывания.

При мании эти изменения выражены сильнее. Поведение может становиться рискованным или дезорганизованным, а способность критически оценивать происходящее снижается. Иногда появляются психотические симптомы. В такой ситуации психотерапевтической консультации недостаточно — необходима помощь психиатра.

Диагноз БАР нельзя поставить только по периодам хорошего и плохого настроения. Для медицинской диагностики важны продолжительность эпизодов, совокупность симптомов, влияние на жизнь и история состояния. Эти вопросы относятся к компетенции врача-психиатра.

Психотерапевтическая поддержка при биполярном расстройстве не направлена на то, чтобы силой воли удерживать настроение в определённой точке. Человек не может отменить эпизод правильным мышлением, дисциплиной или позитивным отношением.

Работа с психологом касается тех областей, в которых можно постепенно повысить устойчивость и уменьшить последствия изменений состояния.

Общие признаки БАР можно найти в справочниках, но в реальной жизни эпизоды у каждого человека развиваются по-своему.
Для одного первым сигналом становится сокращение сна. Другой начинает одновременно запускать несколько проектов. У третьего резко повышается раздражительность, появляется нетерпимость к людям и желание вступать в конфликты. Перед депрессией может снижаться активность, усиливаться тревога или возникать стремление полностью изолироваться.

На консультациях можно разобрать:

• как начинались прошлые эпизоды;
• какие изменения появлялись раньше остальных;
• что замечал сам человек;
• что было заметно близким;
• какие события и нагрузки предшествовали ухудшению;
• какие решения усиливали нестабильность;
• что помогало сохранить безопасность;
• в какой момент требовалась помощь врача.

Постепенно формируется личная карта состояния. Она не даёт абсолютной защиты от нового эпизода, но помогает раньше заметить изменения и не ждать, пока ситуация станет критической.

Диагноз БАР нередко меняет отношение человека к собственной биографии. Он начинает пересматривать прошлые отношения, карьерные решения, конфликты и периоды необычной активности.

Иногда это помогает увидеть важные закономерности. Но бывает, что диагноз постепенно поглощает всю личность. Человек перестаёт доверять себе: радость кажется подозрительной, увлечённость воспринимается как гипомания, усталость — как начало депрессии, а любое сильное чувство вызывает тревогу.

В психотерапии можно научиться учитывать наличие расстройства, не объясняя им всё происходящее. У человека остаются характер, потребности, ценности и обычные эмоциональные реакции. Не каждое хорошее настроение является симптомом. Не всякая грусть становится депрессивным эпизодом.

Речь идёт не об отрицании диагноза, а о более точном отношении к себе.

Начало гипомании не всегда воспринимается как ухудшение. Особенно после депрессии прилив сил может казаться возвращением к нормальной жизни. Снова хочется работать, общаться, строить планы и заниматься тем, что долго откладывалось.
Важна не сама радость или энергия, а заметное отличие состояния от привычного уровня и сочетание нескольких изменений.

Возможные ранние признаки:

• потребность во сне значительно снизилась;
• речь и мысли ускорились;
• стало трудно удерживаться на одной теме;
• появилось необычно много идей и проектов;
• резко выросла уверенность в своих возможностях;
• возникло ощущение, что ограничения больше не имеют значения;
• увеличились расходы;
• появилось больше рискованных или импульсивных решений;
• усилились раздражительность и конфликтность;
• критика стала восприниматься как попытка помешать;
• выросла сексуальная активность;
• окружающие начали казаться слишком медленными;
• появилось желание прекратить лечение, потому что состояние кажется прекрасным.

Решения, принятые внутри эпизода, могут казаться абсолютно логичными. Поэтому план действий лучше составлять заранее — в стабильном состоянии.
В него могут входить признаки, после которых нужно связаться с врачом, контакты близких, временные ограничения на крупные расходы и договорённость не принимать необратимых решений при резком сокращении сна или необычном росте активности.

Депрессивный эпизод при БАР не обязательно проявляется только печалью. Иногда человек описывает состояние как пустоту, отсутствие чувств, тяжесть или полную невозможность начать действие.

Даже простые рекомендации в этот период могут звучать как дополнительное давление. Предложения срочно наладить жизнь, заняться спортом, больше общаться и найти новое увлечение лишь усиливают чувство несостоятельности, если сил едва хватает на базовые действия.

Психологическая работа строится с учётом реальных возможностей человека. Иногда главным результатом недели становится не выполнение большого плана, а сохранение минимального режима и контакта с внешним миром.
Работа может включать:

• уменьшение чрезмерной нагрузки;
• разделение задач на короткие выполнимые действия;
• сохранение базовой структуры дня;
• работу с самообвинением;
• снижение количества сложных решений;
• возвращение к делам без требования сразу восстановить прежнюю продуктивность;
• наблюдение за усилением симптомов;
• поддержку контакта с лечащим врачом.

В депрессии мысли о себе и будущем часто звучат особенно убедительно. Человек может считать, что он всё разрушил, стал обузой и никогда не восстановится. Задача терапии не в том, чтобы механически заменить эти мысли на позитивные. Важно увидеть, как текущее состояние влияет на восприятие, и не превращать выводы, сделанные внутри эпизода, в окончательный приговор собственной жизни.

Окончание выраженного эпизода не означает, что человек сразу возвращается к прежнему состоянию. Настроение может стабилизироваться раньше, чем восстановятся концентрация, работоспособность, доверие к себе и отношения с окружающими.
После депрессии приходится разбираться с накопившимися делами, пропущенными сроками и социальной изоляцией. После гипомании или мании могут остаться долги, конфликты, необдуманные обещания, испорченные отношения и чувство стыда.

На этом этапе важно не пытаться исправить всё одновременно.

В психотерапии последствия разделяются на конкретные задачи:

• что можно восстановить;
• где требуется признать свою ответственность;
• перед кем имеет смысл извиниться;
• какие решения уже невозможно отменить;
• какие ограничения стоит ввести на будущее;
• какой темп возвращения к работе реалистичен;
• как не превратить ответственность в постоянное самонаказание.

Стыд часто заставляет избегать людей и ситуаций, связанных с эпизодом. Но избегание не всегда защищает. Иногда оно лишь сохраняет ощущение, что произошедшее невозможно выдержать или обсудить.

Сон при БАР — не второстепенная бытовая тема. Резкие изменения продолжительности сна могут сопровождать изменение состояния, поэтому устойчивый ритм становится одной из областей наблюдения.

Это не означает, что жизнь должна быть подчинена жёсткому расписанию. Попытка контролировать каждую минуту иногда только усиливает тревогу. Задача состоит в том, чтобы найти достаточно устойчивый режим, который можно поддерживать не несколько дней, а длительное время.

На консультациях можно разобрать, что регулярно нарушает ритм:

• переработки;
• ночная работа;
• сменный график;
• резкое увеличение нагрузки после улучшения;
• поездки со сменой часовых поясов;
• привычка компенсировать усталость стимуляторами;
• постоянное использование телефона ночью;
• большое количество параллельных проектов;
• попытка сделать все накопившиеся дела за несколько дней.

Особенно сложны периоды высокой продуктивности. Человек действительно может многое успевать и не чувствовать усталости. Но текущая эффективность не всегда означает устойчивость. Иногда цена такой продуктивности становится заметной позднее.

Биполярное расстройство влияет не только на самого человека. Близкие могут испытывать тревогу, злость, бессилие и недоверие. После тяжёлого эпизода они нередко начинают следить за настроением, сном, общением и расходами.

Контроль возникает из страха, но постепенно может превратиться в постоянное ограничение самостоятельности. Хорошее настроение объявляется гипоманией, раздражение — началом эпизода, желание побыть одному — признаком депрессии.

Есть и другая крайность: близкие отрицают расстройство, требуют взять себя в руки, считают лечение ненужным или объясняют симптомы плохим характером.

В психологической работе можно обсудить:

• какая поддержка действительно нужна;
• что близкие могут замечать со стороны;
• какие действия воспринимаются как помощь, а какие — как контроль;
• кому человек доверяет в период ухудшения;
• как заранее договориться о действиях при опасных симптомах;
• как обсуждать последствия прошлых эпизодов;
• где проходит граница личной ответственности;
• как вернуть отношениям содержание, не связанное только с диагнозом.

Близкому человеку не нужно становиться круглосуточным наблюдателем или заменять собой врача. Но понятные договорённости часто уменьшают хаос и взаимный страх.

Одной из сложностей при БАР может быть чередование периодов высокой активности и выраженного спада. Во время подъёма человек берёт на себя слишком много, обещает сжатые сроки, начинает несколько проектов и строит масштабные планы. Если затем наступает депрессивный эпизод, выполнить обязательства уже не получается.

Психотерапия помогает выстраивать более устойчивое планирование:

• оценивать нагрузку не только по сегодняшнему уровню энергии;
• ограничивать число параллельных проектов;
• учитывать необходимость сна и восстановления;
• заранее определять правила крупных покупок;
• откладывать необратимые решения при резком изменении состояния;
• постепенно возвращаться к работе после эпизода;
• отделять профессиональную ошибку от оценки личности целиком.

БАР не означает, что человек не способен работать, развиваться или принимать самостоятельные решения. Но иногда приходится менять не сами цели, а способ движения к ним.

В работе я использую терапию принятия и ответственности — ACT — и методы когнитивно-поведенческой терапии.
КПТ помогает исследовать связь между мыслями, эмоциями и поведением. Это может быть полезно при работе с самообвинением, страхом нового эпизода, избеганием, чрезмерной нагрузкой и решениями, которые принимаются под влиянием текущего состояния.

ACT не предлагает добиться полного контроля над всеми внутренними переживаниями. При БАР попытка непрерывно контролировать настроение может сама превратиться в изматывающую борьбу. Человек начинает бояться радости, грусти, усталости и любых эмоциональных изменений.

В терапии можно учиться:

• замечать мысли, не принимая каждую из них за точное описание реальности;
• выдерживать сложные переживания без импульсивных действий;
• отделять человека от диагноза;
• не строить всю жизнь вокруг страха нового эпизода;
• возвращаться к значимым действиям после ухудшения;
• учитывать ограничения состояния, не отказываясь от важных ценностей.

ACT и КПТ не заменяют лечение у психиатра. Эти подходы используются для работы с поведением, отношением к своему состоянию и трудностями повседневной жизни.

Психологическая и психиатрическая помощь решают разные задачи.

Психиатр:

• проводит медицинскую диагностику;
• оценивает текущее состояние;
• назначает лекарственную терапию;
• меняет схему лечения;
• определяет необходимость госпитализации.

Психолог:

• помогает разобраться в индивидуальных закономерностях состояния;
• работает с эмоциональными и поведенческими последствиями эпизодов;
• помогает выстраивать более устойчивую повседневную жизнь;
• поддерживает восстановление отношений и работоспособности;
• работает со страхом, стыдом, виной и отношением к диагнозу.

Психолог не отменяет препараты, не меняет их дозировку и не рекомендует самостоятельно прекращать лечение. Все вопросы лекарственной терапии обсуждаются с врачом.

Плановая психологическая консультация не подходит для состояний, при которых человеку или окружающим может угрожать опасность.

Медицинская помощь требуется в первую очередь, если:

• человек почти перестал спать и при этом не чувствует усталости;
• активность и поведение резко изменились;
• появилась выраженная импульсивность;
• совершаются опасные финансовые, сексуальные или другие рискованные действия;
• возникло ощущение особого могущества или исключительной миссии;
• появились галлюцинации или бредовые идеи;
• человек перестал критически оценивать своё поведение;
• выраженная депрессия делает невозможными питание, гигиену и другие базовые действия;
• появились намерения причинить вред себе или другому человеку;
• человек не уверен, что сможет сохранить собственную безопасность.

При непосредственной угрозе жизни необходимо обращаться за экстренной медицинской помощью, а не ждать плановой встречи с психологом.

Самостоятельно отменять препараты после улучшения
Стабильное состояние может создавать ощущение, что лечение больше не нужно или диагноз был ошибочным. Вопросы отмены и изменения дозировки необходимо обсуждать с психиатром.

Пытаться вернуть гипоманию
Период высокой энергии и уверенности может запомниться как лучшее состояние в жизни. Иногда человек сознательно сокращает сон или увеличивает нагрузку, надеясь снова почувствовать этот подъём. При этом риск дальнейшего ухудшения недооценивается.

Объяснять диагнозом каждую эмоцию
Постоянное наблюдение за собой может стать источником тревоги. Обычные радость, раздражение, усталость и грусть не всегда означают начало эпизода. Важны сочетание признаков, их продолжительность и отличие от привычного состояния.

Сразу возвращаться к максимальной нагрузке
После депрессии или госпитализации хочется наверстать потерянное время. Но попытка за несколько дней восстановить работу, отношения и все бытовые дела часто приводит к новому истощению.

Заменять анализ постоянным самонаказанием
Стыд не помогает исправить последствия эпизода. Полезнее разбирать конкретные ситуации: что можно восстановить, где нужно признать ответственность и какие меры помогут снизить риск повторения.

Рассчитывать только на силу воли
БАР не возникает из-за недостатка дисциплины. Человек не виноват в наличии расстройства. При этом он может участвовать в лечении, наблюдать за изменениями и заранее продумывать действия на случай ухудшения.

Консультации проходят очно в Екатеринбурге или онлайн. Продолжительность встречи — 50–60 минут. Обычно работа начинается с одной встречи в неделю, но частота может зависеть от текущего состояния и задач терапии.

Онлайн-формат подходит людям из других городов, а также тем, кому важно заниматься из привычного пространства. При этом дистанционная психотерапия не заменяет экстренную медицинскую помощь и наблюдение врача по месту проживания.
Частые вопросы

Я провожу консультации в подходах ACT и КПТ:

• очно в Екатеринбурге;
• онлайн;
• для взрослых;
• для подростков от 16 лет;
• продолжительность встречи — 50–60 минут;
• обычная частота встреч — один раз в неделю.

На первой консультации мы разбираемся, что происходит сейчас, какого результата вы хотите и какой формат помощи может подойти. После этого можно решить, продолжать ли регулярную работу.